Les pages d'anesthésie de Jacques

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les complications du réveil

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Les complications les plus souvent rencontrées sont :

- nausées, vomissements, obstruction respiratoire et hypotension sont souvent dues à des mécanismes intriqués (événement per-opératoire, propriétés des agents anesthésiques, pathologies chronique…).


Les complications respiratoires

  • L'obstruction des voies aériennes supérieures :

Elle induit une dyspnée laryngée : inspiratoire avec recrutement des muscles respiratoires accessoires et creusement abdominal, plus ou moins bruyante selon le degré de lutte. Elle relève de plusieurs mécanismes.

  • Hypotonie des VAS :

- la base de la langue vient contre la paroi laryngée postérieure, elle est facilitée par l'obésité et le Ddorsal strict.

- il faut aspirer dans la bouche, prendre le patient au masque pour assister la ventilation en cas de déssaturation, voire mettre une canule de Guedel et surélever la tête.

- elle est due aux effets des agents anesthésiques résiduels, odeurs des halogénés, injection récente, prémédication au BZD inadaptée (horaire, dose en fonction du poids et de l'âge du patient), il faut éliminer une curarisation résiduelle associée (réversion des curares si besoin).

  • Œdème :

Après chirurgie de la tête et du cou, intubation traumatique (difficile).

- soit la dyspnée est mineure et la position ½ assise, la VS en air + 02 humidifié, l'injection de corticoïdes seront suffisant.

- soit la dyspnée est majeure (diminution du bruit inspiratoire, désaturation et agitation), et la ventilation mécanique est nécessaire.

- l'intubation trachéale peut être difficile, il faut être prêt pour un abord trachéal rapide cathéter inter-cricothyroïdien ou trachéotomie.

- un bilan ORL sera nécessaire par la suite.

  • Laryngospasme :

Par contraction des muscles du larynx en réaction à des stimuli locaux (c'est un mécanisme protecteur des VAS donc de l'inhalation).

- immédiatement après l'extubation apparaît un tableau de dyspnée laryngée.

- il faut aspirer le pharynx de façon atraumatique et répétée, appliquer un masque facial, luxer la mâchoire et vérifier la réapparition d'une inspiration efficace.

- de petite dose de célocurine® 20 à 30 mg permettront un relâchement musculaire laryngé suffisant pour traiter rapidement une désaturation (les corticoïdes sont inutiles).

- en cas de laryngospasme total la réintubation après célocurine 1mg/kg est la meilleure solution (penser à l'hypnovel par la suite pour les phénomènes de mémorisation).

La baisse de la SaO2 :

  • Effets résiduels des agents anesthésiques :

- une hypoventilation alvéolaire (hypoxie-hypercapnie) est due aux morphiniques (bradypnée et myosis) ou aux halogénés, avec souvent obstruction des VAS associée.

- la reprise du ventilation au masque, plus la stimulation verbale sont le plus souvent suffisante.

- la décurarisation devra être faite si non fait avant.

- si besoin réintuber le patient et réexaminer avec le MAR responsable les circonstances de l'extubation.

  • Atélectasie :

- l'AG induit une baisse de la CRF, des micro-atélectasies, une modification du rapport VA/Q (hypoxémie), ces effets durent plusieurs heures après le réveil et donc l'apport d'02 est systématique.

- en cas d'atélectasie plus importante, la fibroscopie bronchique en SSPI est nécessaire.

- les mécanismes habituels sont :

- l'hypersécrétion de la BPCO sévère.

- l'intubation sélective (donc mobilisation du tube en per-opératoire (flexion extension

de la tête, chirurgie à proximité)).

- position opératoire.

- déplacement du patient intubé (table au chariot, chariot au lit).

  • Œdème aiguë du poumon :

- polypnée, toux et crépitant diffus, aspiration incessante de sécrétion mousseuse chez le patient intubé, à la RP (image d'un poumon cardiaque).

- hypoxémie, hypercapnie, acidose mixte à la Gazométrie.

  • Œdème lésionnel :

Syndrome de Meldenson.

- mis en évidence par aspiration de liquide gastrique dans la sonde trachéale ou seulement suspecté.

- le terrain : l'obèse, le RGO, l'estomac plein…

 

Les complications cardio-vasculaires

  • Hypotension artérielle (hTA) :

- soit pertes pré ou post-opératoire sous compensées.

- soit saignement actif au niveau du site opératoire (indication de reprise chirurgicale).

- faire bilan NFS, Coag, Iono (en attendant les résultats Hb test ou Hématocrite).

- prévoir transfusion.

- faire un ECG.

  • Hypertension artérielle (HTA) :

- secondaire au réveil d'un patient encore intubé, douleur, hypothermie avec frisson, globe vésical.

- il faut selon les cas, extuber le patient, le réchauffer, débuter l'analgésie (morphine titrée), sondage vésical.

- une fois ces causes éliminées on peut envisager un traitement anti hypertenseur.

  • Ischémie myocardique et IDM :

- la douleur thoracique est souvent absente et est évoquée devant l'ECG (trouble du rythme, sus décalage ST.

- les ATCD du patient (coronarien, présence d'une IVG, diabète, HTA), l'aug des enzymes cardiaques, un facteur déclenchant tel que l'hypovolémie, anémie, douleur post-opératoire insuffisamment traitée.

- faire ECG, GDS.

- traitement par dérivés nitrés, amines, béta bloquants si besoin.

 

Les complications neurologiques

  • L'agitation :

- elle est parfois extrême avec impossibilité de communication et agressivité.

- il faut éliminer une complication respiratoire aiguë (pneumothorax), la rétention urinaire, la douleur post-opératoire.

- elle est parfois modérée (désorientation temporo-spatiale) avec anxiété.

- penser aux ATCD du patient, démence, personnalité pathologique, éthylisme…

- s'informer de la consultation pré-anesthésique.

  • Le réveil retardé :

- il faut rechercher des signes de localisations, des mouvements anormaux et évaluer le degré de coma.

- penser au surdosage des agents utilisés pour la prémédication et pour l'anesthésie (erreur de dose, grand âge, insuffisance rénale, hépatique, insuffisance circulatoire par hypovolémie ou hypothermie.

- autres causes :

- décompensation de diabète.

- irrigation au glycocolle.

- embolie paradoxale.

- complication chirurgicale (chirurgie neuro, carotidienne).

  • Curarisation prolongée :

- penser à l'insuffisance rénale (pancuronium), hépatique (mivacurium, vécuronium).

- surveillance par le TOF de façon régulière.

- cas particulier : le déficit en pseudo-cholinestérases plasmatiques (connu ou pas, bilan familial (port de carte pour des interventions futures).

  • Frisson fièvre :

- le frisson : est la conséquence de l'hypothermie, source d'inconfort, il peut entraîner une ischémie myocardique (donc réchauffement cutané actif en per-opératoire).

- la fièvre : est un des éléments d'un état infectieux qui peut se dégrader en post-opératoire.

- l'hyperthermie maligne peut apparaître en post-opératoire.

  • Nausées et vomissements :

- exceptionnellements à l'origine de véritables complications (inhalation, syndrôme de Mallory-Weiss, ou locales (sutures).

- elles sont sources d'inconfort et de douleurs.

Mise à jour le Vendredi, 08 Mai 2015 19:37  
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