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La ventilation en anesthésie pédiatrique

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Jacques Isoard, Frédéric Macias, Dr Marie Barbier, Dr Anne-Laure Lafaye

Service d’anesthésie-Réanimation, chirurgie infantile, Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, Boulevard Léon Malfreyt,  63058 Clermont-Ferrand

La présentation du topo: 

 

Introduction 

            Comprendre la ventilation en anesthésie pédiatrique implique des connaissances sur l’anatomie et la physiologie du nourrisson et de l’enfant. Avant d’aborder la ventilation, les modes ventilatoires et les complications respiratoires nous rappellerons les spécificités de la prise en charge des voies aériennes de l’enfant.

Rappels anatomiques 

            Chez le nouveau-né, jusqu’à trois mois, la ventilation se fait par la filière naso-pharyngée. Cette particularité s’explique par sa capacité à respirer tout en tétant, en raison d’une glotte haute. Il faut donc éviter tout passage de sonde par le nez qu’elle soit d’intubation, thermique, gastrique, ou d’aspiration au risque de créer une inflammation et de se trouver devant une détresse respiratoire en phase de réveil. [1]

            Une glotte haute, un cou court et peu mobile rendent difficile l’intubation qui doit être réalisée avec une lame droite jusqu’à un an, en évitant si possible de charger l’épiglotte et sans hyper extension de la tête, car cette manœuvre ne fait que remonter la glotte. Au delà de un an on peut utiliser un lame courbe. Le larynx a une forme de diabolo. Sa partie la plus étroite, inextensible, se situe après les cordes vocales au niveau de l’anneau cricoïdien sous glottique. Il ne faut donc pas forcer en glissant la sonde d’intubation mais  plutôt passer à une sonde d’intubation de diamètre inférieur. Il y a un risque d’œdème et de sténose de cette zone car elle est composée d’un épithélium très sensible à l’irritation. Le nouveau-né a également une trachée courte ce qui l’expose au risque d’intubation sélective ou d’extubation accidentelle. L’auscultation est donc primordiale aussi bien après l’intubation qu’en per-opératoire. La qualité de la fixation est elle aussi très importante.

            La taille de la sonde d’intubation doit être adaptée à l’enfant afin de permettre un échappement gazeux en cas de surpression et éviter un œdème de la muqueuse trachéale (un œdème de 1 mm fait passer la trachée du nouveau-né de 4 à 2 mm de diamêtre).

            Il faut privilégier les sondes avec ballonnet afin de protéger les voies aériennes de tout risque d’inhalation. La pression du ballonnet doit être inférieure à 25 cm d’eau afin de limiter les risques de tracheomalacie en raison d’une immaturité des cartilages trachéo-bronchiques chez le nouveau-né.

Rappels physiologiques 

            Chez le nouveau-né la consommation en oxygène est de 6,8 ml/kg/min contre 3,3 chez l’adulte. De ce fait, la ventilation alvéolaire du nouveau-né est deux fois plus importante que celle de l’adulte puisqu’elle est de 100 à 150 ml/kg/min contre 60 ml/kg/min pour ce dernier. La ventilation alvéolaire est élevée essentiellement aux dépens d’une augmentation de la  fréquence réspiratoire. Le volume courant est faible (6 ml/kg) et l’espace mort important puisqu’il représente un tiers du volume courant. Le nouveau-né présente une compliance pulmonaire réduite (1ml/cmH2O/kg contre 3 à 3,5 ml/cmH2O/kg pour l’adulte) mais sa compliance thoracique est élevée, ce qui entraîne un risque de collapsus inspiratoire des voies aériennes en ventilation spontanée. Le volume de fermeture élevé impose le maintien d’une PEP de 2-3 cmH2O chez le nourrisson et le petit enfant pour maintenir la CRF. [2]

 

            Il faut réduire au maximum l’espace mort secondaire au masque, au filtre et au circuit.  Pour schématiser, ‘’ le nouveau né présente un thorax mou, des petits poumons, et un gros abdomen’’. La baisse du volume courant entraîne une baisse du rapport ventilation/perfusion et donc une augmentation de l’effet shunt intra pulmonaire. La ventilation peut devenir très compliquée en cas d’augmentation des pressions abdominales.

            Le nouveau-né a une capacité résiduelle fonctionnelle légèrement plus faible. Elle est de 30 ml/kg contre 34 ml/kg pour l’adulte. 

La ventilation du nouveau-né dépend essentiellement du diaphragme. Les muscles intercostaux permettent d’équilibrer la cage thoracique lors des mouvements diaphragmatiques. Lorsque ces muscles intercostaux sont inhibés, par l’action myorelaxante des anesthésiques, il apparaît, sous l’effet de la motricité diaphragmatique, une ventilation paradoxale avec des balancements thoraco-abdominaux, et risque d’hypoventilation même en cas de persistance d’une ventilation spontanée. La musculature ventilatoire du nouveau-né est en cours de développement et son diaphragme, composée de fibres musculaires de type II,  présente une fatigabilité importante.

Chez le nouveau-né et surtout le prématuré, il y a une immaturité neurologique des récepteurs,  qui entraîne une diminution de la réponse à l’hypercapnie, diminuée en cas d’hypoxémie.  Pour toutes ces raisons le nouveau-né présente une tolérance très limitée à une apnée même de courte durée ainsi qu’à une hypoventilation puisque sa consommation en oxygène est élevée alors que sa réserve est faible.

            La production de CO2 est deux fois plus importante chez le nouveau-né que chez l’adulte ceci explique que l’on soit confronté lors de ventilation mécanique à des FeCO2 élevées difficilement réductibles mais surtout qu’il ne faut pas forcément chercher à faire passer en dessous de 40mmHg même si il existe un delta entre la FeCO2 et la PaCo2.

            Le nouveau-né présente à la naissance 80 % d’hémoglobine fœtale. Celle ci montre une plus grande affinité avec l’oxygène ce qui explique qu’une SPO2 comprise entre 90 et 95% peut être considérée comme normale tout comme une PaO2 de 50 à 80 mmHg. Il faut comparer ces valeurs à la PaO2 in utéro qui est de 25 mmHg pour relativiser ces valeurs. Bien que l’affinité de l’hémoglobine avec l’oxygène soit plus grande, une exposition à 100% d’oxygène fait passer la PaO2 à des valeurs de 300 à 600 mmHg.

            Une FiO2 trop élevée peut être responsable d’une toxicité pulmonaire et ophtalmique. Cette hyper oxygénation peut provoquer une fibrose pulmonaire, une rétinopathie du prématuré, une fibroplasie rétrolentale (fibrose et opacification du cristallin). Ce risque est faible si l’enfant est né à terme mais très important si l’age post conceptionnel est inférieur à 44 semaines et si la PaO2 > 80 mmHg plus de trois heures ou si la PaO2 > 150 mmHg plus de deux heures. Il faut donc éviter les FiO2 élevée chez le nouveau-né, tolérer des SPO2 maximales de 93 à 95 %, contrôler les valeurs peropératoires de PO2chez l’enfant de moins de 44 semaines post conceptionnel. Une administration d’oxygène, par sonde nasale, avec un débit de 150ml/kg, peut faire monter la FiO2 à 0,5 ou plus. Attention, car il ne faut pas non plus provoquer une hypoxémie sous couvert de prévenir les complications de l’hyperoxie.

            Le prématuré a une ventilation périodique entrecoupée d’apnées qui durent environ 20 secondes. Elles sont dues à une immaturité des récepteurs à l’hypoxie et à l’hypercapnie et sont majorées par les agents anesthésiques ce qui impose une surveillance de 24 heures en réanimation pour les enfants qui n’ont pas atteins les 46 semaines post conceptionnel et 12 heures pour les prématurés de 46 à 60 semaines post conceptionnel.     

La prise en charge des voies aériennes en Pédiatrie

 

            Pour évaluer le poids en fonction de l’âge,on se base sur une formule valable de 2 à 10ans: Poids enfant en kg = (âge x 2) + 9

Le Matériel :

Les masques  :

  • < 1 an : 0
  •       1 à 2 ans : 1- 2
  •    2 à 10 ans : 3
  • 10 à 14 ans : 4
  •     > 14 ans : 4-5

La taille du masque facial est considérée idéale lorsque le bourrelet inférieur est placé entre l’extrémité du menton et la lèvre inférieure et le bourrelet supérieur est appliqué sur la partie supérieure du nez.

  • Sonde d'intubation :

Il existe de multiples formules pour trouver la sonde adaptée, mais aucunes ne sont infaillibles [3]

En dessous de l'âge de deux ans, on peut proposer d'utiliser une sonde 3 jusqu'à 5 kg, et 3,5 au-delà de 5 kg.

 Les différentes formules sont :

  •  (Poids /10) + 3  (sachant que le poids d'un enfant en kg = (âge x 2) + 9)
  •  ou (age +16)/4
  • ou taille petit doigt.
  • sonde à ballonnet (DI mm) = (âge en années / 4) + 3
  • sonde sans ballonnet (DI mm) = (âge en années / 4) + 4

 

 

Différents tableaux existent pour identifier la taille de la sonde d’intubation en fonction de l’âge, en voici un :

Age

 

Taille de la sonde d’intubation

Prématuré

2

Nouveau-né

2.5 - 3

1 mois

3.5

2-6 mois

4 - 4.5

6-12 mois

5

1- 2 ans

5

2-5 ans

5

5-7 ans

5.5

7-10 ans

6

10-14 ans

6

> à 14 ans

6.5 - 7

 

  • Lames de Laryngoscope

00          pour le prématuré

0            jusqu'à 3 mois

1                        jusqu’à 6 mois à 1 an

2                        A partir de 6 ans

3                        A partir de 10-12ans

 

  • Canules de Guedel
Age

 

Taille de la Canule de Guedel

Prématuré

000

Nouveau-né

00

1 mois

0

2-6 mois

0

6-12 mois

0 -1

1- 2 ans

1

2-5 ans

1

5-7 ans

2

7-10 ans

2

10-14 ans

3

> à 14 ans

3

 

            La taille de canule est considérée comme adaptée lorsque

l’extrémité se projete au niveau de l’angle et se situe juste au-delà des piliers amygdaliens. Si elle est trop longue elle touche l’épiglotte.

Si elle est trop courte elle appuie sur la base de la langue et provoque un bombement obstructif.  [5]

  •    Sondes d'aspiration bronchique

Il est recommandé d’utiliser une sonde d’aspiration dont la taille est 2 fois celle de la sonde d’intubation.

 

  • Les masques laryngés :

Les tailles :

  • Nouveau né < 5kg T1 gonflage. : max 4 ml
  • 5à <10 kg : T1,5 gonflage. : max 7 ml
  • 10 à <20 kg : T2 gonflage: max 10 ml
  • ->20 à <30 kg : T2,5 gonflage : max 14 ml
  • 30 à <45kg : T3 gonflage: max 20 ml

 

Les recommandations sur la pression des masques laryngés sont une pression comprise entre 30 et 60 mmHg

Les nouveaux masques type Igel® n’ont pas encore l’autorisation de mise sur le marché AMM en pédiatrie (ils sont validés à partir de la taille N°3)

Les contre-indications du masque laryngé :

  • Chaque fois que l’intubation est obligatoire (laparotomie, laparoscopie…)
  • Les risques d’inhalation (patient non à jeun occlusion, reflux gastro-oesophagien…)
  • Ventilation assistée et mauvaise compliance thoracique
  • Les positions extrêmes.

 

  L

 

  • Il faut penser à adapter  brassard à TA et le saturomètre à la taille de l’enfant
  • Il faut utiliser les tuyaux pédiatriques si le poids de l’enfant est inférieur à <18 kg (environ 4ans).
  • La taille des filtres antibactériens est à adapter en fonction du poids de l’enfant:
  • Petits :< 8 kgs (environ < 1 an)
  •   Moyens : 8 à 30 kgs (environ 1 à 10 ans)
  •  Grands : > à 30 kgs (environ > 10 ans)
  • Ballons mixiques :
  • 0.5 L : < 3 kg
  • 0,75 L : < 4 kg (environ 1 an)
  •   1,1 L : 4 à < 15 kg (environ de 1 à 3 ans)
  •   1,5 L : 15 à < 25 kg (environ de 3 à 7/8 ans)
  •    2 L : 25 à < 40 kg (environ de 7/8 ans à 10/14 ans)

Le volume minimal un ballon de gaz frais peut être simplifié grâce à la formule : Volume courant X 4

 

Tableau récapitulatif :

AGE      

POIDS (Kg)

MASQUE

BALLON

INTUBATION

GUEDEL

prématuré

1-2

0 (Rendell-Baker)

0.5

2

000

nouveau né

2-3

1 (RB)

0.75

2.5 - 3

00

1 mois

3-5

1 (RB)

0.75

3

0

2 mois

4.5- 5.5

2 (RB)

1

4 – 4.5

0

12 mois

8-10

0

1

5

1

1-2 ans

10-12

1-2

1

5

1

2-5 ans

12-15

2-3

1.5

5

1

5-7 ans

15-25

3

1.5

5.5

1-2

7-10 ans

25-30

3

2

6

2

10-14 ans

4

3

2

6

2

> 14 ans

4-5

3-4

3

6.5 - 7

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’induction :

Chaque équipe a une façon propre de procéder. A Clermont-Ferrand notre prise ne charge consiste a :

Laisser l’enfant en ventilation spontanée en circuit machine FiO2 (30 -35%)N2O % (70 -65%) et pas de N2O si l’enfant < 6 Mois et < à 1an si ancien prématuré (toxicité cérébrale de N2O).

Induction inhalatoire par sévoflurane ou IV si la voie est déjà présente.

Mise en VPC (pression contrôlée) au masque facial en circuit fermé (quel débit de gaz ???) (ne pas dépasser un pression de travail supérieure a 15).

Pose d’une voie veineuse périphérique  AVANT la pose du masque laryngé ou la laryngoscopie lors de l’induction inhalatoire.

 

Prise en charge de l’induction en cas de risque d’inhalation :

·        FiO2 50% dans de l’air.

·       Si désaturation pendant laryngoscopie (CRF basse chez les petits)

1.      Désaturation jusqu’à 90% de SaO² =>essayer d’intuber.

2.      Désaturation en dessous de 90% de SaO² => reventilation au Masque car le risque hypoxique est supérieur au risque d’inhalation

3.      Garder au maximum la pression cricoïdienne (manœuvre de Sellick)

4.      Approfondir l’anesthésie.

 

 

6.      Les modes ventilatoires

Ventilation au Masque Facial :

C’est une technique indispensable pour l’induction inhalatoire et la préoxygénation mais elle peut également être utilisée pour l’entretien de l’anesthésie pour des gestes de courte durée (moins de 30 minutes).

 

            On utilise le circuit machine avec un débit de gaz frais de 12 à 16 ml/kg/min en sachant que nombre de respirateurs imposent un débit minimum de sécurité supérieur au débit souhaité.

 

Il faut s’assurer de la liberté des voies aériennes.

-          Mise en place d’un coussin, ou d’un petit billot, réalisé avec un champ opératoire, sous les épaules.

-          Légère extension de la tête.

-          Sub-luxation de la mandibule.

-          Traction de la mandibule tout en maintenant la bouche ouverte.

-          Canule de taille adaptée mais attention au risque de vomissement et  de laryngospasme si la sédation est trop superficielle. Il faut également prendre garde en cas de dent mobile.

 

Il convient de surveiller plus particulièrement la cinétique ventilatoire et notamment  l’absence de dépression sus sternale ou du thorax lors de l’inspiration.

 

Tous les modes ventilatoires sont possibles mais les pressions expiratoires positives et les pressions de travail trop élevées (> 15 cmH2O) ainsi que la durée de cette ventilation exposent à un risque de dilatation gastrique, de vomissement et d’inhalation. Cette technique n’est donc pas adaptée au patient non à jeun, présentent un reflux gastro-oesophagien ou si le temps de l’intervention doit être supérieure à 30 minutes. [4]

Le recours à une assistance ventilatoire est également une des limites à cette technique.

 

Ventilation en Pression Controlée :

 

Elle permet la suppléance de la ventilation spontanée. Elle impose une intubation ou la pose d’un masque laryngé.

C’est le mode ventilatoire de prédilection en pédiatrie car il limite le risque de barotraumatisme, en cas d’alarme de pression maximale trop haute, car nous déterminons la pression de travail du respirateur. Ce mode permet avec un débit décélérant, une limitation de la pression de crête ainsi qu’une meilleure homogénéisation de la ventilation grâce à une meilleure répartition des fluides.  

La pression est réglée entre 10 à 15 cmH2O pour obtenir un Vt de 7 à 10 ml/kg

La fréquence respiratoire doit-être adaptée à l’âge avec pour objectif une PETCO2 entre 35 et 40 mmHg

Le rapport I/E réglé à 1/2 en pratique on le règle à 1/1.3 afin d’augmenter le temps inspiratoire et permettre une meilleure répartition des fluides et un meilleur recrutement alvéolaire.

La FiO2 est réglée à 40% mais doit être adaptée à la SpO2

Une PEP systématique de 3 à 5 cmH2O est appliquée afin d’augmenter la CRF.

On surveille le volume courant dont les variations sont fonction de la compliance thoracique et une vérification des alarmes de volume est recommandée.

 

            Le risque majeur de la VPC est l’hypoventilation : Une fréquence respiratoire trop rapide réduit le temps inspiratoire et donc le volume courant,  le niveau de pression étant atteint plus rapidement. L’apparition d’une auto-PEP par diminution du temps expiratoire peut également être constatée. Cette hypoventilation peut passer inaperçue chez le prématuré et le nouveau-né. Lorsque la fréquence réglée sur le respirateur dépasse 30 à 35 cycles par minute il apparaît sur l’analyseur une PETCO2 faussement basse car le volume expiré est  mélangé à du gaz frais et que la durée des échanges alvéolo-capillaire n’est pas suffisante. Dès que l’on baisse cette fréquence, le volume courant et la PETCO2 augmentent. La PETCO2 peut atteindre des valeurs élevées de 60 à 70 mmHg.

 

Ventilation à Volume Contrôlé (VC) :

 

Le volume courant de 7 à 10 ml/kg

La fréquence respiratoire (Fr) doit-être adaptée à l’âge avec pour objectif une PETCO2 entre 35 et 40 mmHg

I/E=1/2 en pratique 1/1.3

La FiO2 est réglée à 40% mais doit être adaptée à la SpO2

Une PEP systématique de 3 à 5 cmH2O est appliquée afin d’augmenter la CRF.

Vérifier les alarmes de Pression +++ (maxi 30mmHg) pour éviter les volotraumatismes et surveiller la pression d’insufflation car lorsqu’elle atteint la pression maximum le volume courant risque de ne pas être délivré en totalité.

 

 

Ventilation en Aide Inspiratoire :

 

La pression d’aide, au départ, est réglée à 5cm H2O, et à adapter progressivement en fonction de la compliance et de la PETCO2 pour obtenir un Vt de 7 à 10 ml/kg.

Le débit de déclenchement, « trigger », (1 à 3 l/min) et à adapter selon le respirateur et le niveau d’effort inspiratoire voulu.

Une PEP est possible comme pour les autres modes.

La fréquence est spontanée mais il est possible de mettre une ventilation minimale de sécurité pour palier momentanément au risque d’apnée.

L’utilisation du masque facial est possible en limitant les pressions à 10cm H2O pour le nourrisson et à 15cm H2O pour les enfants plus grands.

Ce mode ventilatoire est utilisable à l’induction, en peropératoire et au réveil.                         

 

 

7.      Le réveil :

Il existe deux écoles pour l’extubation (IOT ou ML).

L’extubation avec enfant endormi (anesthésie en chirurgie infantile hors maxillo faciale et ORL). Lorsque l’enfant est en ventilation spontanée et qu’il a retrouvé la moitié de son volume courant, fréquence et saturation  satisfaisante, on peut extuber l’enfant.

 

L’extubation avec enfant réveillé.

L’extubation après récupération du Vt,  FR, VM physiologique ainsi que le réflexe de déglutition (primordial en chirurgie ORL et maxillo faciale).

Si l’anesthésie était entretenue avec des halogénés récupération du stade 4 de Guedel (globes oculaires centré, pupilles intermédiaires)

 

Aucunes des deux techniques n’a montré sa supériorité par rapport à l’autre vis à vis du risque de laryngospasme. Dans notre unité, l’extubation est réalisée chez des enfants endormis.

 

8.   Les complications respiratoires en anesthésie pédiatrique

Désaturation :

Toute désaturation majeure est à considérer comme une hypoxie jusqu’à preuve formelle de l’existence d’un problème technique. La surveillance de la coloration de l’enfant est primordiale.

[5]Lors d’une désaturation, une des premières vérifications à effectuer est celle de la sonde ou du masque Laryngé (positionnement, fixation, éviction de coudure) et la surveillance des courbes de capnographie.

La réauscultation doit être systématique.

Après vérification du capteur de saturation et reconnaissance d’une « vraie » désaturation :

§         On reprend l’enfant en ventilation manuelle.

§         On augmente de la FiO2.

Toute bradycardie doit faire évoquer une origine hypoxique.

                                                              

Le laryngospasme 

Définition :
C’est une fermeture spasmodique des muscles adducteurs du larynx avec obstruction plus ou moins complète des voies aériennes par contracture du larynx. Le spasme laryngé est un réflexe de protection. Le laryngospasme est une complication survenant lorsque l’anesthésie est trop superficielle. [6]

 

La prophylaxie du laryngospasme consiste à:

·        Eviter toute stimulation (exemple : canule de Guedel, aspirations) lorsque le niveau d’anesthésie est superficiel (réveil).

·        Utiliser le sévoflurane pour les inductions, pas d’autres halogénés qui sont agressifs pour la muqueuse respiratoire.

·        Récuser les enfants enrhumés, infectés de la sphère ORL ou respiratoire.

 

La traitement consiste à:

·        Ventiler au masque facial en O2 pur (pression positive et luxation de la mandibule)

Si malgré cela il n’y a pas d’amélioration (éventualité rare, l’hypoxie fait généralement lever le laryngospasme) il faut :

·        Approfondir l’anesthésie par voie intraveineuse (propofol)

·        La curarisation par succinylcholine (1mg/kg) ou mivacron (0,2mg/kg) reste exceptionnelle.

·        L’intubation et assistance respiratoire peut être également nécessaire dans ces cas extrêmes et réfractaires.

L’usage d’adrénaline (10 µg/kg) est indiqué en cas de bradycardie hypoxique.

 

       Le bronchospasme :

Définition : Il correspond à une contraction d'origine spasmodique involontaires, intense et passagère des muscles lisses de la paroi des bronches.

Diagnostic positif
On constate une augmentation des pressions d'insufflation au delà de 40 cm d’H2O, le Vt diminue en ventilation assistée.

Il se manifeste comme une crise d’asthme en ventilation spontanée.

Traitements

·        Modifier le mode ventilatoire :

Il faut :

- diminuer la fréquence pour allonger la durée de l’expiration.

- passer en FiO2 = 1

-  reprise en ventilation manuelle avec peu de volume dans le ballon et une fréquence élevée pour pouvoir "forcer" le spasme. Etre le plus doux possible, le risque est le pneumothorax!

·        Il faut approfondir l'anesthésie

·        L’administration de bronchodilatateurs peut être efficace.

Par voie trachéale
            - Salbutamol spray (Ventoline®).

            - Adrénaline  a la dose de 10 à 30 µg/kg (rarement utilisée).

Par voie intraveineuse
Adrénaline à la dose de 1 µg/kg/min au PSE.

La levée du bronchospasme peut-être progressive d’où l’intérêt de monitorer  les pressions inspiratoires.

 


Bibliographie :

[1] - Dalens B, Chartier C. Anesthésie Générale en Pédiatrie, Considérations Générales, Editions Arnette, Paris 2007, p 7

[2]  - Dalens B, Chartier C. Anesthésie Générale en Pédiatrie, Considérations Générales, Editions Arnette, Paris 2007, p 7 à 15

[3] - Duflo F, Combet S, Godard J.  Principes et protocoles en anesthésie Pédiatrique, Editions Arnette, p 65 -67.

      - I. Constant, SFAR Conférences d'actualisation 2002 Prise en charge des voies aériennes en pédiatrie, p. 479-499. Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

       -Dalens B, Chartier C. Anesthésie Générale en Pédiatrie, Agent et technique, Editions Arnette, Paris 2007, p 28 à 40.

 [4] - I. Odin, G. Béchonnet, A. Lansade, N. Nathan-Denizot, La ventilation en Anesthésie. Dräger Medical, Ventilation chez l’enfant de moins de un an, septembre 2007 p 86 à 89.

      - Duflo F, Combet S, Godard J.  Principes et protocoles en anesthésie Pédiatrique, Editions Arnette, 2007, p 78 -79.

[5]  - Dalens B, Chartier C. Anesthésie Générale en Pédiatrie, Considérations Générales, Editions Arnette, Paris 2007, p 13

[6] - Dalens B, Chartier C. Anesthésie Générale en Pédiatrie, Considérations Générales, Editions Arnette, Paris 2007, p 11-12

        - Duflo F, Combet S, Godard J.  Principes et protocoles en anesthésie Pédiatrique, Editions Arnette, 2007, p 85-86

 

Mise à jour le Lundi, 02 Novembre 2009 16:36  
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