Les pages d'anesthésie de Jacques

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Les spécificités en ORL.

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– La chirurgie du nez :
Indications :
- traitement chir de la sinusite (drainage).
- exérèse de fibrome naso-pharyngé.
- rhinoplastie et septoplastie.
- réduction de fractures des os propres du nez (OPN).
- ethmoïdectomie.
Chez l'asthmatique et l'allergique.

Problèmes :
- hémorragie en bouche et risque d'inhalation.
- la douleur.

Conduite à tenir :
- intubation oro-trachéale (sonde pré-coudée).
- mise en place d'un Packing.
- analgésie per et pos-op (AINS).
- problème de mèches (+ ATBIO).

- Les endoscopies :
La laryngoscopie :
Geste de courte durée, douloureux et très réflexogène.
Patient alcoolo-tabagique, dénutri, + bronchitique chronique.
Parfois meilleur terrain si polypes des cordes vocales.
 
Impératifs :
- anesthésie profonde, mais les cordes vocales doivent bouger pour apprécier leur fonctionnement.
- cou en hyperextension (utilisation de la lame de Portman).
- pas de sonde d'intubation (gêne le chir).

En pratique :
- pré-oxygénation +++ (apprécier si la ventilation au masque est facile).
- Midazolam 0.05 à 0.1mg/kg. - Atropine comme vagolytique.
Utiliser un agent d'induction à durée d'action courte et peu dépresseurs respiratoire.
- Etomidate* 0.3mg/kg.
- Diprivan* 1à 2mg/kg.
L'injection de fait à dose filée.
Anesthésie locale faite par le chirurgien.
Eventuelle sonde 02 nasale, intubation oro-trachéale à la fin de l'acte après oxygénation et approfondissement de l'anesthésie.

Oesophagoscopie :
Impératifs :
Immobilité parfaite, risque de perforation si le malade tousse.
Geste bref, mais anesthésie doit être profonde et patient curarisé.
Attention à la sonde d'intubation qui peut être déplacer lors de la scopie.

Chirurgie laryngée en suspension :

Bronchoscopie :
Indications:
         - ablation de corps étrangers.
         - cures de sténose trachéale.

Impératifs : anesthésie profonde.

En pratique :
Il existe un orifice latéral sur le bronchoscope qui permet de ventiler le patient au ballon en obstruant la lumière.
- jet ventilation possible par la lumière du bronchoscope.
 
 - La trachéotomie :
- en général patient de réa.
- ventiler en 02 pur avant canulation.
- ausculter après canulation.

  • 02 pur avant détubation.
  • - Chir de la sténose trachéale :

Pose de prothèse de Montgomery.
Se fait en 4 temps :
         - laryngoscopie en suspension ou bronchoscopie.
         - intubation.
         - trachéotomie.

  • mise en place de la prothèse

 - Traumatisme laryngé et trachéaux :
- urgence.
- les blessures ouvertes ou fermées.
- présence d'un emphysème sous-cutané et d'un hématome.
- intubation difficile (parfois trachéotomie d'emblée).

- Chir pharyngée (amygdales et végétations) :
En ambulatoire pour les végétations adénoïdes.
Végétations :
- enfants enrhumés chroniques.
- autorisation d'opérer.
- ATCD peu chargés.

Technique :
- se fait chez les enfants âgés de 18 mois à 3 ans1/2.
- décubitus dorsal, tête en hyperextension.
- induction au Sévorane ou Fluothane en aug les concentrations.
- Fi02 100%.
- valve de Digby-leigh.
Après l'induction au masque le chir met l'ouvre bouche, la panseuse aspire soigneusement, le chir vérifie la présence des réflexes avec la curette. L'enfant est installé en décubitus latéral dès que l'ouvre bouche est enlevé.

Risques :
- inhalation trachéale.
- obstruction des VAS par des débris des végétations.
- SSPI pendant 6 hres.

Protection des VAS : ML ou IT

Paracentèse et pose de diabolo :
Drainage d'otites.
Intervention rapide en ambulatoire.
Anesthésie générale au halogénés.

Amygdalectomie :
Indications :
- problème infectieux.
- problème obstructif (apnées du sommeil).

Technique :
- dissection avec contrôle de l'hémostase.
- pas de Sluder.

Position :
- position de Rose ( le sang est ainsi drainé vers l'hypopharynx).
- protection des VAS est impératives : IOT, INT, ML.

Induction :
- Diprivan*, Nesdonal*.
- + Fentanyl, AIVOC.
- soit inhalatoire avec pose de VVP.
- intubation :
         - IOT sonde pré-coudée, fixation médiane sur le maxillaire inférieur.
           faire attention à la sonde lors de la mise en place de l'ouvre bouche.

Entretien :
- halogénés, Diprivan* au PSE ou AIVOC.
- injection unique de Fentanyl* 2mcg/kg.

L'extubation :
- vérifier l'exsanguinité du champ op en fin d'intervention.
- extuber une fois l'hémorragie contrôlée.
- ne pas aspirer dans la trachée.
- enfant : attendre la récupération des réflexes pharyngo-laryngés.
- SSPI 1hre en décubitus latéral.

Complications :
- hémorragie post-op dans les 6ères hres, si réintervention protocole estomac plein.
- hémorragie post-op jusqu'à 8-10jrs (chute de l'escarre).
- alimentation froide ( après contrôle du saignement dans les 8 hres post-op).

Uvulo-Pharyngo-Palato-Plastie (UPPP).
Chirurgie du ronfleur, pharyngoplastie associée à une amygdalectomie.
- exérèse de la luette, de l'extrémité du voile, les amygdales.
Problèmes :
-obèse, cou court, problème d'intubation.
- pas de canule de Guedel en post-op.
- chir très douloureuse.
- SSPI (surveillance de la Sp02 pendant 24 hres).

Mise à jour le Mardi, 30 Juin 2009 21:11  
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