Les pages d'anesthésie de Jacques

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La curarisation

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Voici un rappel sur la curarisation.
Posologies, delai d'action, monitorage, reversion des curares.

 

Célocurine
succinylcholine

Nimbex
cisatracurium

Tracrium
atracurium

Mivacron
mivacurium

Posologie d'intubation

1 mg/kg

0.15 mg/kg

0.5 à 0.6mg/kg

0.15 à 0.20 mg/kg.

Délai d'action

45" à 1 '

2' à 2'30

2'30 à 3'

2'

Durée d'action

5' à 8'

55'

A 0.5 mg/kg 30' à 35 '.
A 0.6 mg/kg
40' à 50'.

A 0.15 mg/kg 20'.
A 0.20 mg/kg25'.

décurarisation

 

13' à 15'

10'

6' à 8'

réinjection

Pas de réinjection

0.03 mg/kg donne 20' de curarisation en plus.
PSE :
0.18 mg/kg/h pdt 25' à 30'.
0.06 à 0.12mg/kg/h par la suite.

0.1 à 0.2mg/kg ttes les 25' à 30'.
Ou 10 mg ttes les 25' à 30'.

0.05 mg/kg ttes les 10'.
0.08 mg/kg ttes les 15'.
PSE :
8 à 10 mcg/kg/' pendant 15',
 puis 5 à 7 mcg/kg/'.

 

Esmeron

rocuronium

 Norcuron

vécuronium

 Pavulon

pancuronium

 Posologie d'intubation

0.6 mg/kg 

0.1 mg/kg 

0.1 mg/kg 

 Délai d'action

 1'30 à 2'

 2'30

 2'30 à 3'

 Durée d'action

 20' à 25'

 25' à 30'

 40'

 Décurarisation

 14'

10' 

 30' à 45'

 Réinjections

 0.15 mg/kg

ttes les 13' à 15'.

PSE :0.3 à 0.5mg/kg/h

 1mg ttes

les 25' à 30'

 1mg ttes les 40',

 puis ttes les 50' à 60'.

Monitorage :

1 – le simple twitch :

- courant unique provoquant une contraction musculaire unique.

- stimulation simple et peu douloureuse.

- peu sensible pour détecter des blocs peu profond.

- nécessite un appareillage lourd pour quantifier la dépression de la réponse.

- nécessite une mesure contrôle avant curarisation pour pouvoir quantifier.

2 – le tétanos :

- onde de courant 50Hz durant 5" (tjrs chez un sujet endormi).

- le tétanos modifie la transmission neuro-musculaire pendant 5' (donc pas d'usage en continu).

- peu révéler des curarisation superficielle voire infra-clinique.

3 – le train of four (TOF) :

- série de 4 stimulation de 0.2ms sur 2".

- moins douloureux que le tétanos.

- peu être utilisé en continu toutes les 10".

4 – le double burst (DBS) :

- train de 3 puis 2 ou 3 stimulation à 50 Hz, espacé d'un intervalle de 0.75".

- bien toléré chez un patient réveillé.

- permet une quantification manuelle précise jusqu'à un niveau de curarisation plus faible qu'avec le TOF.

- c'est la stimulation la plus appropriée pour monitorer manuellement la curarisation résiduelle au réveil.

5 – le post tétanic count (PTC) :

- tétanos à 50Hz de 3", suivi par une pause de 3" et par l'application de stimulations uniques toutes les secondes.

- l'utilisation en continu est impossible, car il faut un intervalle de 5' entre deux PTC.

Surveillance de la curarisation en per-opératoire :

- connaître l'heure de la dernière réinjection et la pharmacocinétique du curare employé.

- les pressions d'insufflation (évolution du niveau de pression de crête 5 minutes après l'injection).

- les informations requises ou données par le chirurgien.

- capnographie.

- les tests électriques (TOF…).

- la prise en compte du protocole d'anesthésie (les halogénés potentialisent les curares).

Surveillance de la décurarisation en SSPI :

- la déglutition.

- retour à une toux efficace.

- retour à une force inspiratoire normale de –25 à –30 cmH20.

- le Head life test (tête surélevé du plan du lit 5" ou plus).

- tenir compte de la température du patient et de son équilibre Acido/Basique.

 

- le TOF : si T4 = T1 ou si rapport T4/T1 = 80% => extubation.

- le DBS : si T2 = T1 ou si rapport T2/T1 = 80% => extubation.

 

Test clinique ou paramètres cliniques

% des récepteurs occupés

Disparition complète du twitch

95 %

Volume courant normal

75%

Ebauche de la diminution de la 4ème réponse au TOF

70% à 75%

Capacité vitale normale

60% à 70%

Tétanos à 100Hz

50%

Force inspiratoire normale

45% à 50%

Levé de la tête du plan du lit pendant 5" à 10 "

30% à 35%


Réversion des curares :

- Prostigmine (anticholinergique) posologie 0.03 à 0.04 mg/kg.

- Atropine (bloqueur muscarinique) posologie 0.01 à 0.02 mg/kg.

=> - inhibition de manière spécifique de l'acétylcholinestérase.

- ralentissement de l'hydrolyse de l'acétylcholine.

- la transmission neuromusculaire est possible en déplaçant en faveur de l'acétylcholine

l'équilibre compétitif curare/acétylcholine.


Effets secondaires :

Ils sont liés à la stimulation des récepteurs muscariniques et justifient la prescription simultanée d'atropine.

- bradycardie, trouble du rythme et trouble de la conduction.

- hypersalivation.

- augmentation de la motricité digestive.

- majoration d'un bronchoconstriction chez les patients asthmatiques instables (C.Indication de la réversion).

Contre-indications :

- en l'absence d'une décurarisation spontanée.

- en l'absence d'une apparition du 4ème réponse au TOF.

- en l'absence de la récupération du Vt normal et d'une capacité vitale normale.

- insuffisant respiratoire.

- asthmatique.

- patient présentant des troubles de la conduction cardiaque.

- patient présentant un bradyarythmie.

- patient présentant une HTA sévère.

- patient sous béta bloquant.

- patient opéré en chirurgie digestive.

- la grossesse.

- patient présentant une acidose respiratoire en post-opératoire.


Les curares sont potentialisés par :

- les halogénés.

- les magnésium.

- certaines arythmie (tté par quinine).

- acidose ventilatoire.

- hypocalcémie.

- hypothermie.

- les aminosides, les tétracyclines.

 

Chronologie de la curarisation :

1 - muscle de la tête.

2 - muscle du cou.

3 - muscle des membres.

4 - muscle de l'abdomen.

5 - muscle du thorax.

6 – diaphragme

Décurarisation en sens inverse

 

 

 


 

Mise à jour le Mardi, 14 Juillet 2009 10:05  
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