Def : le polytraumatisé choqué est un blessé qui présente au moins deux lésions traumatiques graves entraînant une perturbation majeure de la fonction respiratoire et/ou circulatoire.

Il doit être distingué d'un certain nombre d'état frontières : polyblessé, polyfracturé dont aucune fonction vitale n'est perturbé, l'un et l'autre peuvent devenir secondairement polytraumatisés du fait de l'altération d'une fonction vitale ou d'une complication intercurrente.

Le blessé grave ne réclame qu'un seul acte chirurgical.

Le polytraumatisé à souvent des lésions pulmonaires, cérébrales, viscérales et orthopédique, les interventions seront donc longues et porteront sur plusieurs lésions différentes avec plusieurs équipes chirurgicales.

Etiologies :

90% des polytraumatisés résultent d'accident de la voie publique, 10% d'accident du travail, tentative de suicide, de crimes, rarement d'accident de sports.

Le mécanisme résulte de l'impact direct avec l'agent traumatisant, plus rarement de lésion de décélération.

Le temps de désincarcération, les temps de garrots, les pertes de connaissance initiales, la PA de départ sont important à connaître.

Le type de lésions :

-les lésions des membres sont les plus nombreux ( 50% à 70%).

-les atteintes crânio-cérébrales sont presque aussi fréquent mais seulement 10% sont justifiables d'intervention chirurgicale.

-les atteintes thoraciques sont observées chez 10% à 50% des polytraumatisés, celles relevant de la chirurgie thoracique et cardio-vasculaire est de 10%.

Les atteintes abdominales sont rencontrées dans 5% à 25%, mais 100% d'entre elles subissent une laparotomie.

-les atteintes vertébrales et/ou médullaires sont rencontrées dans 5% à 25% des cas, mais 10% d'entre elles relèvent de la chirurgie.

Habituellement les polytraumatisés sont des adultes jeunes, de sexe masculin, sans tares notables, à l'estomac plein, et sont en état de choc, 20% d'entre eux ont une alcoolémie élevé.

Le bilan initial :

Le bilan standard : iono, NFS, bilan de coag, ECG, RP, Groupe, RAI.

Examens spécifiques : écho abdo, scanner corps entier, cérébral, artériographie des membres inférieurs, fibroscopie bronchique, radio crâne, colonne, membre.

Tout polytraumatisé est un traumatisé du rachis jusqu'à preuve du contraire.

Installation en salle d'opération

Le matériel doit être prêt :

-le respirateur,

-l'aspiration, le matériel d'intubation, sonde naso-gastrique,

-le matelas chauffant,sonde thermique, l'accélérateur à perfusion,

-le moniteur d'ECG, le défibrillateur,

-Materiel pour pression sanglante, KTC.

-le matériels pour les voies veineuses de gros calibres 14G, sonde vésicale,

la fin du conditionnement et l'évaluation des fonctions vitales.

-l'état neurologique : doit être apprécié avant le début de l'anesthésie, amnésie, désorientation, déficit périphérique, conscience, glasgow, pupilles, traitement en cours,.

-l'état ventilatoire : 1) par la clinique : cyanose, polypnée, ventilation paradoxale, symétrie des deux champs pulmonaire.

2) la R.P : pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, atélectasie lobaire, assurer la liberté des voies aériennes avant l'induction avec pose d'un drain si besoin.

-l'état hémodynamique : la PA syst et diast, le pouls rapide, filant, la pâleur, les marbrures.

On ne doit pas faire d'induction anesthésique sur un patient choqué, sans avoir fait un temps préalable de remplissage de façon à endormir un patient avec une tension aux alentours de 80 à 100 mmhg.

Induction anesthésique

Le risque d'inhalation du contenu gastrique :

Dans la majorité des cas il s'agit de patient non à jeun, la SNG mise en place lors de la prise en charge doit être enlevée après aspiration et avant induction. On met le patient en proclive modérée, sonde d'aspiration prête, matériel d'intubation prêt.

-si les conditions hémodynamique le permettent, on fera une crush induction après oxygénation préalable.

-si les conditions hémodynamique restent médiocres malgré le remplissage ou si le patient est comateux on réalisera une intubation sous anesthésie locale par voie nasale.

Le risque de collapsus cardio-vasculaire :

Il sont la conséquence de l'administration de drogues anesthésiques cardio-dépressive ou vasodilatatrices chez un sujet hypovolémique ou d'une ventilation excessive chez un sujet dont le retour veineux est diminué.

L'anesthésie doit être progressive car le vitesse circulatoire est ralentie et le volume de distribution diminué, donc l'effet des drogues est augmentées, injection lente jusqu'à disparition du réflexe ciliaires.

Dès que l'état circulatoire s'améliore et que les signes de réveil apparaissent, l'anesthésie est approfondie.

Après l'induction, le conditionnement du patient de poursuit, pose S.Vésicale, cathéter central, nouvelle sonde gastrique.

L'entretien de l'anesthésie

Pour cette chirurgie de longue durée, chez un patient hypovolémique, on utilisera un myorelaxant et un analgésique.

Les halogénés ne sont pas indiqués car dépresseurs cardio-vasculaire, ils augmentent la PIC

Le protoxyde d'azote possible mais avec une FiO2 suffisante réglée en fonction des gaz du sang.

Les choix par rapport à l'acte opératoire

-chaque polytraumatisé est un cas particulier :

il faut d'emblée opérer le lésions immédiatement menaçantes sur le plan vital, hématome extra-dural, hémopéritoine, plaie bronchique ou vasculaire ou hernie diaphragmatique, délabrement musculaire, fractures des os longs.

En cas d'association lésionnelle, le travail à plusieurs équipes est nécessaire.

-Faut-il traiter toutes les lésions en un temps :

soit traiter uniquement les urgences vitales.

soit traiter tout en un temps à plusieurs équipes.

Il faut savoir que les temps chirurgicaux : exploration, hémostase, réparation exposent aux risques de la transfusion massives.

-il existe un temps chirurgical délicat qui expose de nouveau le polytraumatisé au collapsus voir arrêt cardiocirculatoire, c'est l'ouverture de l'abdomen en cas d'hémopéritoine.

risque majeur de désamorçage de la pompe cardiaque, il faut donc accélérer le remplissage vasculaire avec du sang et du plasma avant et pendant l'incision abdominale.

La surveillance per opératoire :

-hémodynamique : pouls, PA, PVC, diurèse, Ht, bocal d'aspiration et la pesée des compresses.

-respiratoire : auscultation, pression d'insufflation des gaz, PetCO2, FiO2, gaz du sang.

-neurologique : surveillance des pupilles.

-biologique : NFS, coagulation, IONO

la réanimation per opératoire :

-le remplissage est basé sur la PA, la diurèse, la PVC, et les Ht répétés. Il se fera grâce à des CG, Plasma et plus ou moins de la sérum albumine.

-l'acidose métabolique est toujours présente et sera corrigée par l'apport de bicarbonates.

-les problèmes métaboliques sont fréquents, la kaliémie (risque de troubles du rythme), la calcémie avec risque d'hypocalcémie lors de transfusion massive (1 gr de calcium tous les 3 à 4 culots), de plus l'hypocalcémie associé à une hypothermie peut être responsable d'arrêt cardiaque.

-l'hypothermie aggrave l'état de choc, les coagulaopathies, ce qui implique de réchauffer le patient dès que cela est possible, il n'est pas rare de sortir un patient du bloc opératoire avec une température centrale inférieure à 35°C.

les coagulopathies, c'est une complication fréquente, les étiologies sont diverses

-dilution

-polytransfusion

-hypothermie

-acidose

entraînant une chute des plaquettes progressive, une baisse du TP, une augmentation du TCA, une baise du fibrinogéne.

-antibioprophylaxie, association péni-flagyl

le réveil

En fin d'intervention le transfert de l'opéré dans son lit peut déstabiliser l'état circulatoire et/ou ventilatoire.

L'intubation trachéal et la ventilation artificielle sont maintenue au minimum pendant 24 hres, jusqu'à ce que les fonctions respiratoires et circulatoire soient satisfaisantes.