Les pages d'anesthésie de Jacques

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La douleur

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Introduction:

 Facteurs déterminants de la douleur post-opératoire : Psychologiques, chirurgicaux et anesthésiques Concept de réhabilitation post-opératoire : Importance de la prise en charge de la douleur post opératoire (DPO) du patient pour la diminution des complications post-opératoires, la reprise fonctionnelle (rééducation) et la sortie de l’hopital. Notion d’analgésie multimodale. Concept d’évaluation immédiate et à plus long terme. Définitions

Douleur Sensation anormale et pénible résultant d’un stimulus nerveux direct ou indirect, sachant que tout stimulus nociceptif n’est pas forcément perçu comme douloureux 5 Composantes : Sensoridiscriminative, affectivo-émotionnelle, cognitive, comportementale, socio-culturelle
Types cliniques de douleurDouleur Aiguë (=DPO) Fibres A δ à conduction rapide Epicritique (fine et localisatrice = phasique) Discriminative (localisation trouble) A début et fin brusque
Douleur chronique Fibres de type C à conduction lente Protopathique (floue, sourde, mal à définir) Peu localisatrice, A début progressif Avec retentissement psychologique due à la durée (> 2 mois)
Types physiopathologiquesDouleur somatique Signe clinique : arthralgie Spontanées : cutanée, musculaire, osseuse, vasculaire Rapportées à la peau : sans intervention d’un centre nerveux
Douleur viscérale Spontanée des viscères Référées à la peau : dermalgies réflexes
Douleur neurologique SNPériphérique : névralgies SNC : Douleurs cordonales
Seuils de douleurSeuil douloureux Seuil au-delà duquel le stimulus engendre une sensation douloureuse
Seuil de tolérance Seuil au-delà duquel s’observe une réaction de rejet du sujet
 Anatomie Stimulus algogène : Direct : Agit sur un récepteur (Pression, chaleur, piqûre, acidité, érosion, inflammation..) Indirect : Libération d’une substance algogène active sur le récepteur : Libération du contenu des cellules → Courant ionique → Dépolarisation → Influx nerveux Récepteurs : Structures spécilalisées du SN Périphérique au niveau des organes somatiques et des viscères qui permettent la transduction nociceptive par transformation de l’énergie du stimulus douloureux en influx nerveux nociceptif 2 Types : Spécifiques : Nocicepteurs (barorécepteur, chémorécepteurs, thermorécepteurs, terminaisons nerveuses libres (Amputation) Non spécifiques : R. polymodaux : Tout récepteur peut devenir algogène s’il est stimulé fortement et de façon répétitive Voies et centres : Centre de la douleur : THALAMUS Principe : 3 groupes de neurones reliant les récepteurs au cortex Etage périphérique : Le protoneurone
Fibres A delta Myélinisées, gros diamêtre (conduction rapide) Véhiculent la douleur épicritique et phasique Fibres type C Amyélinique, de petit diamêtre (conduction lente)Véhiculent la douleur protpathique et tonique Neurotransmetteurs Excitateurs Amines, Sérotonine, Acétylcholine, Glutamate Inhibiteurs GABA, Glycine ModulateursSubstance P (Pain = douleur
 Ces fibres ont leur ganglion dans la corne postérieure de la ME et font relais dans la ME. Les fibres Aδ et C ont une distribution dans la ME à la fois en profondeur et en hauteur (notion de douleur projetée : musculaire, cutanée, viscérale) Etage spinal : Le Deutoneurone 3 voies différentes qui se terminent dans le Thalamus :
Voie néospinothalamique (douleur aiguë) Voie myélinisée, avec un seul neurone, donc une conduction rapide Caractère discriminatif, douleur phasique, épicritique et thermoalgique
Voie paléospinothalamique Voie polysynaptique donc à conduction plus lente Caractère peu discriminatif, faible organisation topique
Voie spinoréticulothalamique (douleur chronique) Chaine polysynaptique à fibres amyèliniques donc à conduction trés lente Caractère non discriminatif, douleur protopathique, sourde et diffuse


 

 Etage thalamique : Etage de l’intégration sensitive (olfactif, discriminatif, affectif, associatif) Etage cortical (prise de conscience de la douleur) : Aires somesthésiques, limbiques (cortex affectif), associatives (mémoire) Filtres de la douleur : Etage segmentaire ou spinal : Gate control : Si on stimule différents types de fibres (en se frottant là ou on a mal) on a un rétrocontrôle négatif pour diminuer la douleur Etage suprasegmentaire (tronc cérébral, thalamus, cortex = conscience émotionnelle) Evaluation de la douleur Démarche qualité, critère objectif, cotation enregistrable et comparable Caractéristiques de l’évaluat° : le site, le type de douleur observée, l’intensité de la douleur et ses variat°.. évolution globale du patient.
Hétéroévaluation : On demande aux personnes autour du patient ( famille, personnel..) Critères physio, comportementaux, relation au soignant...
Autoévaluation Unidimensionnlle (Evaluation que de la douleur) EVA : à Gauche : douleur absente et à l’extrème droite, douleur maximale inimaginable EVS : Liste de qualificatif parmis lesquels le patient choisi Echelle numérique : Chiffrage de 0 à 10, valeur exprimée verbalement
Multidimensionnelle (Douleur et son retentissement) Lourd questionnaire (contexte, anxiété, retentissment, gestion de vie)
 Cas particuliers des enfants : Hétéroévaluation : Plusieurs items : cris, pleurs, impressions cliniques, physio, parole, visage torse.... Mesure de la consommation en antalgiques (Historique des PCA) Complications de la douleur post opératoire
Neurométaboliques et endocriniennes (Stimulat° directes du thalamus et du système sympathique) Augementation de la sécrétion des hormones hypophysaires : ACTH, STH, ADH, Prolactine Augmentation de la sécrétion des hormones coritcosurrénaliennes : Catécholamines (Tachycardie, hypertension, hypercatabolisme, perturbations ioniques Augmentation de la sécrétion du glucagon : Intolérance au glucose (pseudodiabête)
Immunitaires L’hypercortisolémie provoque une Lymphopénie, une ↑° des PN Neutrophiles → Immunosuppress°
Cardiovasculaires Tachycardie, Hypertension → ↑° de la consommation en O2 : Déséquilibre balance Apports O2/ Consommation O2 : Risque d’infarctus
Respiratoires Augmentation de la fréquence et diminution du volume courant → Balayage de l’espace mort Diminution des soupirs et de la toux, de la VEMS
Douleur chronique Plastie neuronale : la douleur persiste et modifie la perception de la douleur par le neurone (algoneurodystrophie)
  

 

Mise à jour le Dimanche, 28 Juin 2009 15:45  
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