I - Matériel :
1.1) Système optique :
optique
- caméra ou open-coelio (passage des différents plans avec ouverture au b(la taille de l'image est augmentée sur l'écran) istouri et matériel classique de chirurgie).
- moniteur
- générateur de lumière froide et câble : dégagement de chaleur important risque pour le patient,l'équipe et le matériel
1.2) Système d'insufflation :
insufflateur (caractérisé par le débit)
- tuyau d'insufflation
- réchauffeur d'air
- pression d'utilisation : 12 à 15 mmHg de CO2
- but du pneumopéritoine :
- écarteur de la coeliochirurgie
- disséquer : barodissection
- hémostase
- gaz insufflé : CO2 = gaz soluble, diffusible
- effets du pneumopéritoine :
- hémodynamique : baisse du retour veineux, baisse du débit cardiaque
- cérébral
- diurèse
- ventilation ( baisse CV)
- hyperpression ? :
- problème technique
- problème anesthésique
1.3) Electro-chirurgie :
but :
- section
- coagulation
- matériel :
- bistouri électrique
- plaque
- mode :
- monopolaire : électricité va de la pince vers la plaque, avec risque de brûlure pour le patient.
- bipolaire : électricité va d'un pôle de la pince vers l'autre, donc moins de danger de brûlure.
1.4) Système d'irrigation - aspiration :
Ringer Lactate, Sérum Physiologique.
1.5) Trocarts :
Utilisation directe (avec risque de perforation d'organes car le premier trocart est enfoncé à l'aveugle)
1.6) Instrumentation :
idem à la chirurgie classique.
II - Installation du patient - Précautions :
2.1) Douleurs post-op :
laparotomie : douleurs dues à :
- position valves
- dilatation anses grêles
- voie d'abord
- laparoscopie : douleurs dues à :
- gaz
- position du poignet
- position avec le SPE (Sciatique Poplité Externe)
- position avec plexus brachial (épaulières)
2.2) Type d'installation :
Décubitus dorsal avec position extrême = position de Trendelenbourg.
III - Chirurgie gynécologique & coeliochirurgie :
3.1) Caractère technique :
installation
- double équipe
3.2) Avantages :
pour le patient :
- absence d'incision
- reprise du transit
- lever précoce
- diminution hospitalisation
- pour la société :
- baisse durée hospitalisation
- reprise plus précoce de l'activité professionnelle
- pour le chirurgien :
- diminution traumatisme tissu local
- toilette péritonéale
- moins d'adhérence post-op
- augmentation précision du geste : microchirurgie coelioscopie
3.3) Complications :
augmentation mortalité chirurgicale : 3 contre 8/100.000
- morbidité :
- plaie digestive
- plaie vasculaire
- complications urologiques
3.4) Indications :
Gynéco
- Urologie
- Digestif
- GEU (Grossesse Extra-Utérine) :
- conservation
- radical
- kyste ovaire :
- dgn kyste fonctionnel
- dgn kyste organique
- dgn kyste malin
- kyste bénin :
- kyste intra pariétal (KIP)
- kyste trans pariétal (KTP)
- stérilité :
- salpingonéostomie
- adhérences
- endométriose
- fibrome
- chir carcinologique
- chir des troubles de la statique pelvienne (prolapsus)
IV - Coeliochirurgie digestive :
4.1) Lithiase vésiculaire :
95 % en coeliochirurgie
- baisse mortalité globale liée à baisse complications médicales
- conversion : 6 % (= passage en laparotomie classique)
- complications médicales :
- 4,8 % en coelioscopie
- 9,5 % en laparotomie
moins de douleur post-op
diminution séjour hospitalier :
- 1 à 4 jours en coelioscopie
- 4 à 8 jours en laparotomie
4.2) Appendicectomie :
Intérêt :
- doute dgn (intuitif)
- obésité (intuitif)
- péritonite (intuitif)
- diminution douleur
- diminution durée hospitalisation
- reprise du travail plus précoce
- moins d'abcès de paroi
- mais plus long et plus coûteux
4.3) RGO :
diminution durée de séjour
4.4) Colon :
De plus en plus de sigmoïdectomie
4.5) Hernie inguinale
4.6) Urgence :
occlusion
- péritonite
- diagnostic
Anesthésie Pour Coeliochirurgie
I - Introduction :
chir à ventre fermé
- 4 points de ponction
- premiers gestes à l'aveugle (=> problèmes...)
- vision : caméra écran
- pneumopéritoine par insufflation de CO2
- augmentation PIA (Pression Intra Abdominale)
- position : lothotomie (allongé avec jambes écartées) + déclive ou proclive
- instrumentation adaptée
II - Réalisation :
aiguille d'insufflation (à l'aveugle)
- insufflateur
- pression autorégulée : 8 - 12 mmHg
- trocart - caméra
- instrument (palpateur, bistouri)
III - Indications :
cholécystectomie ++
- lithiase biliaire non compliquée
- vagotomie
- ulcère perforé
- RGO
- appendicectomie
- hernie inguinale bilatérale
- exploratrice, abdomen aiguë
- colectomie ?
- gynécologie
IV - Avantages par rapport à la laparotomie :
Du plus important au moins important :
fonction respiratoire :
- coelio => syndrome restrictif :
- baisse débit et volume, moins sévère par rapport à la laparotomie
- récupération plus rapide
- hypoxémie post-op moins fréquente
- moins de complications
douleur post-op :
- consommation analgésique : moins importante mais variation interindividuelle
- douleur scapulaire droite :pendant 48 h, invalidante, gênante.
- Le CO2 est piégé en inter-hépato-diaphragmatique=> traction des ligaments phréno-hépatiques.
- En fin d'intervention : bien laver ou injecter localement de la Xylocaïne.
durée hospitalisation :
- avantage le mieux démontré :
- 2 jours contre 1 semaine ! Ambulatoire quand même difficile car le minimum recommandé est de 48 h à cause des risques hémorragiques.
durée convalescence :
- reprise activité domestique : baisse : 12 9 j contre 20 16 j...
- reprise activité professionnelle : identique en France (S.S. rembourse arrêt de travail...)
- suites jugées nettement plus simples et plus confortables
esthétique :
- c'est le plus important pour le patient !
V - Conséquences per-opératoires :
Elles se produisent obligatoirement.
5.1) Conséquences hémodynamiques générales per-opératoires :
baisse DC (Débit Cardiaque) lié à augmentation PIA (diminution de 20 à 30 % du DC):
baisse retour veineux :
augmentation résistances vasculaires périphériques :
TA :