Les pages d'anesthésie de Jacques

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La coelioscopie

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I - Matériel :

1.1) Système optique :

  • optique

  • caméra ou open-coelio (passage des différents plans avec ouverture au b(la taille de l'image est augmentée sur l'écran) istouri et matériel classique de chirurgie).
  • moniteur
  • générateur de lumière froide et câble : dégagement de chaleur important risque pour le patient,l'équipe et le matériel

1.2) Système d'insufflation :

  • insufflateur (caractérisé par le débit)

  • tuyau d'insufflation
  • réchauffeur d'air
  • pression d'utilisation : 12 à 15 mmHg de CO2
  • but du pneumopéritoine :
    • écarteur de la coeliochirurgie
    • disséquer : barodissection
    • hémostase
  • gaz insufflé : CO2 = gaz soluble, diffusible
  • effets du pneumopéritoine :
    • hémodynamique : baisse du retour veineux, baisse du débit cardiaque
    • cérébral
    • diurèse
    • ventilation ( baisse CV)
  • hyperpression ? :
    • problème technique
    • problème anesthésique

1.3) Electro-chirurgie :

  • but :

    • section
    • coagulation
  • matériel :
    • bistouri électrique
    • plaque
  • mode :
    • monopolaire : électricité va de la pince vers la plaque, avec risque de brûlure pour le patient.
    • bipolaire : électricité va d'un pôle de la pince vers l'autre, donc moins de danger de brûlure.

1.4) Système d'irrigation - aspiration :

Ringer Lactate, Sérum Physiologique.

1.5) Trocarts :

Utilisation directe (avec risque de perforation d'organes car le premier trocart est enfoncé à l'aveugle)

1.6) Instrumentation :

idem à la chirurgie classique.

II - Installation du patient - Précautions :

2.1) Douleurs post-op :

  • laparotomie : douleurs dues à :

    • position valves
    • dilatation anses grêles
    • voie d'abord
  • laparoscopie : douleurs dues à :
    • gaz
    • position du poignet
    • position avec le SPE (Sciatique Poplité Externe)
    • position avec plexus brachial (épaulières)

2.2) Type d'installation :

Décubitus dorsal avec position extrême = position de Trendelenbourg.

III - Chirurgie gynécologique & coeliochirurgie :

3.1) Caractère technique :

  • installation

  • double équipe

3.2) Avantages :

  • pour le patient :

    • absence d'incision
    • reprise du transit
    • lever précoce
    • diminution hospitalisation
  • pour la société :
    • baisse durée hospitalisation
    • reprise plus précoce de l'activité professionnelle
  • pour le chirurgien :
    • diminution traumatisme tissu local
    • toilette péritonéale
    • moins d'adhérence post-op
    • augmentation précision du geste : microchirurgie coelioscopie

3.3) Complications :

  • augmentation mortalité chirurgicale : 3 contre 8/100.000

  • morbidité :
    • plaie digestive
    • plaie vasculaire
    • complications urologiques

3.4) Indications :

  • Gynéco

  • Urologie
  • Digestif
  • GEU (Grossesse Extra-Utérine) :
    • conservation
    • radical
  • kyste ovaire :
    • dgn kyste fonctionnel
    • dgn kyste organique
    • dgn kyste malin
  • kyste bénin :
    • kyste intra pariétal (KIP)
    • kyste trans pariétal (KTP)
  • stérilité :
    • salpingonéostomie
    • adhérences
  • endométriose
  • fibrome
  • chir carcinologique
  • chir des troubles de la statique pelvienne (prolapsus)

IV - Coeliochirurgie digestive :

4.1) Lithiase vésiculaire :

  • 95 % en coeliochirurgie

  • baisse mortalité globale liée à baisse complications médicales
  • conversion : 6 % (= passage en laparotomie classique)
  • complications médicales :
    • 4,8 % en coelioscopie
    • 9,5 % en laparotomie
  • moins de douleur post-op

  • diminution séjour hospitalier :

    • 1 à 4 jours en coelioscopie
    • 4 à 8 jours en laparotomie

4.2) Appendicectomie :

  • Intérêt :

    • doute dgn (intuitif)
    • obésité (intuitif)
    • péritonite (intuitif)
    • diminution douleur
    • diminution durée hospitalisation
    • reprise du travail plus précoce
    • moins d'abcès de paroi
    • mais plus long et plus coûteux

4.3) RGO :

  • diminution durée de séjour

4.4) Colon :

  • De plus en plus de sigmoïdectomie

4.5) Hernie inguinale

4.6) Urgence :

  • occlusion

  • péritonite
  • diagnostic

 

Anesthésie Pour Coeliochirurgie

I - Introduction :

  • chir à ventre fermé

  • 4 points de ponction
  • premiers gestes à l'aveugle (=> problèmes...)
  • vision : caméra écran
  • pneumopéritoine par insufflation de CO2
  • augmentation PIA (Pression Intra Abdominale)
  • position : lothotomie (allongé avec jambes écartées) + déclive ou proclive
  • instrumentation adaptée

II - Réalisation :

  • aiguille d'insufflation (à l'aveugle)

  • insufflateur
  • pression autorégulée : 8 - 12 mmHg
  • trocart - caméra
  • instrument (palpateur, bistouri)

III - Indications :

  1. cholécystectomie ++

  2. lithiase biliaire non compliquée
  3. vagotomie
  4. ulcère perforé
  5. RGO
  6. appendicectomie
  7. hernie inguinale bilatérale
  8. exploratrice, abdomen aiguë
  9. colectomie ?
  10. gynécologie

IV - Avantages par rapport à la laparotomie :

Du plus important au moins important :

fonction respiratoire :

  • coelio => syndrome restrictif 
  • baisse débit et volume, moins sévère par rapport à la laparotomie
  • récupération plus rapide
  • hypoxémie post-op moins fréquente
  • moins de complications

douleur post-op :

  • consommation analgésique : moins importante mais variation interindividuelle
  • douleur scapulaire droite :pendant 48 h, invalidante, gênante.
  • Le CO2 est piégé en inter-hépato-diaphragmatique=> traction des ligaments phréno-hépatiques.
  • En fin d'intervention : bien laver ou injecter localement de la Xylocaïne.

durée hospitalisation :

  • avantage le mieux démontré :
  • 2 jours contre 1 semaine ! Ambulatoire quand même difficile car le minimum recommandé est de 48 h à cause des risques hémorragiques.

durée convalescence :

  • reprise activité domestique : baisse : 12 9 j contre 20 16 j...
  • reprise activité professionnelle : identique en France (S.S. rembourse arrêt de travail...)
  • suites jugées nettement plus simples et plus confortables

esthétique :

  • c'est le plus important pour le patient !

V - Conséquences per-opératoires :

Elles se produisent obligatoirement.

5.1) Conséquences hémodynamiques générales per-opératoires :

baisse DC (Débit Cardiaque) lié à augmentation PIA (diminution de 20 à 30 % du DC):

baisse retour veineux :

  • compression veine cave
  • stase veineuse
  • augmentation pression intrathoracique
  • proclive majore baisse retour veineux
  • augmentation post charge VG

augmentation résistances vasculaires périphériques :

  • compression cave, splanchnique, aorte
  • facteur humorale (élévation ADH ++) (pas de diurèse durant l'insufflation)

TA :

  • habituellement : augmentation PA (de 20%), FC identique (PA = DC x RVS)
  • si baisse volémie, baisse inotropisme, ou grande augmentation PIA :hypoTA => collapsus (ttt = remplissage vasculaire)
Mise à jour le Mercredi, 24 Juin 2009 19:07  
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