Les pages d'anesthésie de Jacques

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Anesthésie en chirurgie orthopédique

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- chirurgie fonctionnelle
- mortalité à 3 mois 1.1%.
- vieillissement de la population.
- bénéfice pour le patient, notion de rapport bénéfice/risque.

Pré-opératoire :
Terrain :
* sujet âgé : polytarés.
- risque de mortalité x 6 et aug à trois mois.
- baisse de l'autonomie dans 50% des cas à 1 an.
- intérêt de la rachi ou péridurale.
- bloc crural.
- bloc 3 en 1.
- bloc lombaire (risque de passage en péridurale.

* polytraumatisé :
- sujet jeune, défaillance polyviscérale.
- ostéosynthèse, immobilisation pour les soins de nursing.
- opération dès que les fonctions vitales sont stabilisées.
- si pas de détresse vitale =>- jeun pré-opératoire.
              &n31-jan-08p;                     - pas de ventilation au masque, et intubation rapide (crush-
                                               Induction).
- NB : risque d'embolie graisseuse. (Surtout pour les au long, fémur 15 %)
            -notion intervalle libre, diagnostic fait en post op.
            - signes pulmonaires : désaturation jusqu'à IRA voire SDRA.
            -signes neurologiques : agitation, confusion.
            -signes pathognomoniques : Pétéchies sur le thorax, hémorragie au fond d'oeil.
            -température.
Traitement : il est symptomatique est préventif, analgésie, bonne Volémie, oxygène. Ce

* patient porteur d'un rhumatisme inflammatoire :
polyarthrite rhumatoïde : (fréquent, touche les femmes).
- atteinte des articulations, cutané, cardiaque, vasculaire et OPH.
- radio rachis cervical C1 et C2.
- bilan sanguin (atteinte rénale et digestive).
- risque d'intubation difficile (risque de compression de la moelle au niveau du tronc).
- risque d'insuffisance surrénalienne (cardiopathie au long cours).
- risque infectieux (corticoïdes au long cours), antibioprophylaxie.
- risque digestif (à type d'ulcère).
- risque d'anémie inflammatoire, fibrose pulmonaire, d'IDM.
- anesthésie : ALR le plus possible, mais problème de position per-op donc d'être obliger d'injecter des hypnotique avec risque d'intubation per-op dans de mauvaise condition.

Spondylarthrite ankylosante :(HLA B27), touche les hommes.
- atteinte rachidienne, sacro-iliaque, ventilatoire, pulmonaire (fibrose), cardiaque (insuffisance aortique, BAV, bloc de branche) et OPH.
- rachis cervical C1 et C2.
- écho cardiaque, ECG.
- EFR, GDS.
- risque d'intubation difficile (rigidité du rachis).
- risque de difficulté de ventilation.
- risque de trouble du rythme et de la conduction.
- risque d'ulcère, de gastrite hémorragique.
- risque de curarisation prolongé.
- anesthésie : ALR le plus possible, on évite l'inter-scalénique (souvent la colonne vertébrale soudée gêne la réalisation de l'ALR).

Complication post-opératoire :
- AVC.
- trouble trophique.
- infection broncho-pulmonaire.
- risque thromboembolique.
- risque infectieux.

Consultation pré-opératoire :
- un mois avant :
- évaluation du risque opératoire.
- évaluation de l'autotransfusion.
- bilan digestif.
- protocole d'anesthésie ALR et/ou AG.
- analgésie post-opératoire.
- évaluation du risque hémorragique et thromboembolique (bas de contention et HBPM).

- bilan cardiaque :
- évaluation de l'opérabilité du patient.
- épreuve d'effort, écho cardiaque.
- équilibre du ou des traitements.
- éventuellement chirurgie carotidienne, coronaire.

- bilan respiratoire :
- EFR.
- Kiné, fluidifiant, antibioprophylaxie.
- ALR en fonction des résultats.
 
- bilan général :
- DID ou DNID à équilibré, relais au PSE en pré-opératoire.
- évaluation de la fonction rénale.
- évaluation digestive (gastralgie, plus ou moins fibroscopie).
- traitement de tous le foyer infectieux (ORL, urinaires…).
- risque hémorragique (stop ticlid, aspirine, anti agrégants plaquettaire), ATCD d'hémophilie, de willebrand.
- risque thromboembolique (écho doppler des membres inférieurs).

Antibioprophylaxie :
Chirurgie de classe 1 :
- germe : staph métisensible (céphalosporine de 2ème génération).
- la règle : chirurgie réglée : - champs opératoire la veille, 48 hres d'ATBIO.
                                              - Plaque 24 hres d'ATBIO.
                                              - Broche poignet ATBIO fait en flash.
                                              - Intra-articulaire, 48 hres d'ATBIO.
                                              - Fracture ouverte en fonction du stade (augmentin en 1ère
                                                                        intention si allergie dalacine.
Le chirurgien côte le stade et on sera amener à faire plus ou moins de la gentamicine.
Installations et positions :
- DV : - IOT armée.
           - Position des membres.
                 - syndrome costo-claviculaire (abolition des pouls radial).
                 - mise en place de gélatines.
                 - prévention des neuropathies superficielles.
                 - attention au sciatique-poplité externe et nerf cubital.

- DL : - attention au sciatique poplité externe.
          - attention aux atélectasies.
          - risque d'intubation sélective (auscultation avant et après installation).

- Position assise : -risque d'embolie gazeuse (chirurgie de l'épaule).
                             - AG souvent associé à un bloc inter-scalénique.
                             - attention au plexus brachial.
                             - attention aux compressions vasculaires (gêne au retour veineux).
                             - vérifier les pouls distaux.

Chez la personne âgée risque de début d'escarres.

Le Garrot :
- il permet d'exsanguiné le champs-opératoire pour faciliter la chirurgie.
- il doit être bien positionné pour éviter toute compression nerveuse.
- toujours signaler le temps de pose du garrot et appeler le MAR si le temps est dépassé.
- brassard de taille adapté au patient, plus il est large mieux c'est.
- pression membres supérieurs = systolique plus 100 mmHg, durée 90 mn.
- pression membres inférieurs = systolique plus 150 mmHg, durée 120 mn.

Contre-indication :
- artériopathie.
- pontage vasculaire.
- thrombose veineuse.
- FAV.
- neuropathie périphérique.
- HIC chez le polytraumatisé.
- drépanocytose.
- insuffisance respiratoire, cardiaque.
- sepsis de la zone à opérer.

Effet HDM du garrot :
- au gonflage : => aug de la volémie (attention si HIC et insuffisance cardiaque).

- au dégonflage : => baisse de la PVC, baisse de la PA, tachycardie.
                           =>  aug la PA pulmonaire, aug résistance vasculaire pulmonaire.
                           => la vitesse de circulation de l'artère cérébrale moyenne qui est
                                 proportionnelle au C02 expiré.
                           => aug la kaliémie, baisse du pH et aug du C02 expiré.

NB : aucun intérêt de faire des curares après le gonflage du garrot.

Douleur lié au garrot :
- deux type de douleur - présence du garrot.
                                     - à la lever du garrot.

- lié à la pression : (fibre C de la douleur).
- douleur mal localisé.
- en absence d'anesthésie cette douleur est intolérable en 10 à 15 mn.
- sous ALR, si adjonction de Clonidine (baisse de la douleur et de la PA).
- si le temps de garrot est long la douleur entraîne une aug de la PA cédant uniquement au Loxen.

- au dégonflage :
- douleur de revascularisation musculaire.
- les douleurs peuvent durée plusieurs semaines.

Autres effets secondaire :
- lié à la durée et à la pression de gonflage.
- risque d'embolie au lâcher (relargage ciment, air et embole graisseux).
- risque de thrombose veineuse post-opératoire.
- risque d'ischémie aiguë si pression de gonflage très élevée.

Complications :
- faiblesse musculaire.
- œdème post-opératoire.
- altération des EMG.

Effets pharmacologiques :
- remise en circulation des agents anesthésiques au dégonflage.
- relargage de produits du métabolisme anaérobie (lactate, potassium), baisse du pH, aug du K, de la consommation en 02 et aug de la PetC02.

Le ciment :
Le ciment est composé de Méthacrylate de méthyle.
- après reconstitution il dégage de la chaleur.
=> soit - hypoTA, si Swan-ganz (HTAP).
            - Baisse de la Sa02.
            - Peut entraîner un arrêt cardiaque.
            - Si on fait une ETO per-op, seront mis en évidence des petits emboles 1 à 2 mn après
              l’impaction de la prothèse et qui dure 10 à 15 mn.

=> toxicité directe du ciment (vasodilatation modérée (hTA)).
=> accident embolique (caillot fibrino-cruorique (ciment, graisse, moelle osseuse)).
=> baisse de la PA, C02 et peut entraîner une défaillance cardiaque droite.

NB : importance d'évaluer la fonction cardiaque en pré-opératoire (HTAP, IVG, IVD).

Traitement préventif :
- lavage du contenu intra-cavitaire (pour éliminer tout résidu de moelle osseuse et de graisse).
- éviter l'hyperpression lors de l'impaction de la prothèse par la mise en place de Redon ou de trou de décharge.
- au niveau anesthésique.
         - bon remplissage, normovolémie.
         - aug la concentration de la Fi02 à 100%, 02 pur uniquement si clinique évocatrice
           d'embolie.
         - bonne analgésie.

Monitorage de l'anesthésie :
- segment ST sans particularité en dehors d'une pathologie pré-existente.
- ECG pré-op.
- PetC02.
- monitorage invasif de la PA si besoin avant induction.
- SV (surveillance de la diurèse).
- swan-ganz très rarement.
- surveillance de la température en fonction des équipes.

Contrôle de la température per-opératoire :
- hypothermie majore le saignement, le retard de cicatrisation, les abcès et les problèmes cardiologique.

AG :
- choix du patient.
- curarisation.
- saignement per-op.
- nécessité d'une immobilisation absolue.

ALR :
- choix du patient.
- tous type d'ALR.
         - péridurale : - présence de zone de défecte.
                               - pas toujours le mieux au niveau chirurgicale.
                               - bonne tolérance HDM.

         - rachi : - en single shoot.
                      - effet HDM important.
                      - analgésie post-op réduite à la levé du bloc.
                      - position per-op.

         - rachi titrée : sur cathéter de rachi-anesthésie probablement l'avenir.

         - blocs associés : lombaire, cutané latérale, obturateur et sciatique (pour la PTH).

 

Douleur et analgésie post-opératoire :
But :
- améliorer le confort post-op du patient.
- mobilisation précoce en post-op de la chirurgie.
- favoriser la verticalisation et la mobilisation.
Principes : association d'antalgique.
- paracétamol et anti-inflammatoire; Acupan; Morphine.
chez le sujet jeune paracétamol et anti-inflammatoire (baisse l'œdème , pas après 70 ans, attention si antécédents d'ulcère gastrique et/ou d'insuffisance rénale).
- Acupan chez la personne âgée en remplacement des anti-inflammatoire.
- bloc périphérique.

Maladie thromboembolique :
- 1ère cause de DC.
- la PTH et la PTG sont les chirurgies qui exposent le plus.
- prophylaxie : - baisse de 50% les risques.
                        - doit être faire 12 hres avant la chirurgie (sauf si rachianesthésie).
                        - associé au bas de contention mis la veille.
                        - bas maintenu en post-op jusqu'à une bonne déambulation.
                        - mesurer les Anti-Xa.
                        - écho doppler en post-op si besoin.

Anesthésie pour chirurgie de révision prothétique :
- durée de vie d'une prothèse environ 15 ans.
- chirurgie longue et hémorragique.
- auto-transfusion limité, car si il y à une transfusion elle sera supérieure à trois CG.
- douleur post-op intense (association AG + ALR).
- risque thromboembolique majoré.
- antibioprophylaxie.

Syndrome des loges :
C'est une ischémie secondaire à un œdème dans une loge musculaire inextensible, le traitement en est l'aponévrotomie de décompression.
C'est une contre-indication absolue au bloc périphérique.

(résumé tiré du cours de G Roche MAR CHU Clermont-ferrand)

Mise à jour le Dimanche, 28 Juin 2009 11:49  
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