Les pages d'anesthésie de Jacques

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Anesthésie Obstétricale

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I Rappels

Équipement du bloc obstétrical et surveillance des patientes: idem chirurgie générale (SFAR).

Prévention du ∑ de Mendelson : femme enceinte à terme = estomac plein.Jeûne préopératoire: illusoire en urgenceVidange gastrique: inefficace & barbareMesures pharmacologiques (diminuer le pH):Antiacides particulaires: non (aussi dangereux)
Citrate: action rapide mais courteAnti-H2: délai et durée d’action longTagamet® 200 effervescent +++ systématiquement

 

Compression aortocave:

En décubitus dorsal:
compression de la veine cave
Gène au retour veineux des membres inf : hypotension maternelle & diminue la perfusion utéro-placentaire.Gène au retour veineux utérin: Diminue la perfusion utéro-placentaire.C31-jan-08on utéro-placentaire.Aggravation de toute situation hémodynamique instable
DLG ≥15° systématique +++

 

Prémédication

Anxiolytique: risque de dépression respiratoire du nouveau né.

Atropine: Diminue le tonus SIO = favorise les régurgitations

Antibioprophylaxie

Situations à risque:

Césarienne en cours de travail

Rupture des membranes > 6 h

En fait, doit être systématique pour toute césarienne

Céfazoline 2 g ou clindamycine 600 mg (SFAR)

Après le clampage du cordon

 


Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique

La maladie thrombo-embolique est la 1ere cause de mortalité & morbidité maternelle au Royaume Uni, 2ème cause en FranceCésarienne = risque de MTE x 5 à 10Risque persistant 6 à 12 semaines post-partum

Contention veineuse

Prophylaxie systématique par HBPM pendant 2 à 6 semaines

 

intérêts de l’ALR

Évite l’intubation et la stimulation sympathique qui lui est associée

Augmente la perfusion placentaire compromise par certaines pathologies associées

Meilleur Apgar et moins de VA pour les NN après ALR (si pas d’hypoTA ou si de courte durée)

Analgésie post-op prolongée et d’excellente qualité avec de faibles doses de morphine

(analgésie multimodale)

II Anesthésie générale

Préoxygènation
Car diminution des Vol. pulmonaires (CRF) et augmentation de la consommation d ’O2
En cas d’apnée: hypoxémie plus rapide qu’en dehors de la grossesse
Préoxygénation systématique
VentilationHypocapnie = acidose & hypoxie fœtale par vasoconstriction des artères utérinesOptimisation de l’oxygénation fœtale: FiO2≥ 0,5 avant le clampage du cordon.

Médicaments d'anesthésie
Thiopental: anesthésique de référence. 4-7 mg/kg
Kétamine: 1,5 mg/kg. (Instabilité hémodynamique ou asthmatique) mais effetspsychodysleptiques au réveil
Étomidate: 0,2-0,3 mg/kg. (instabilité hémodynamique) mais NVPO au réveil et inhibitiontransitoire de la sécrétion de cortisol du NN
Propofol: à 2,5 mg/kg = thiopental. À dose supérieure: scores néonataux moins bon quethiopentalMidazolam: ne doit pas être utilisé comme agent d’induction (délai d’action trop long et diminution des scores néonataux). Intéressant pour diminuer le risque de mémorisation post-op (2-3 mg après le clampage)

Induction en séquence rapide:

Intubation dès la perte de connaissance: Manœuvre de Sellick forte pression sur le cartilage cricoïde (préviens les régurgitations passives): jusqu’au gonflement du ballonnet et vérification de la bonne position de la sonde (capnographe+++)

Curarisation: succinylcholine 1-1,5 mg/kg: curare de référence en obstétriquepermet d’intuber rapidement (≤ 1min.) et reprise rapide de la VS (4-5 min.) en cas d’intubation impossible Entretien

Avant le clampage du cordon:
O2 /N2 O : 50/50Halogéné faible Fi (Isoflurane 0,8%)Curare non dépolarisant (mivacurium, cisatracurium)Pas de morphinique sauf exception (rémifentanil?)
Hystérotomie:
FiO2 = 100%

Après le clampage:
N2 O/O2 : 70/30; Halogéné; morphinique liposoluble; antibioprophylaxie; ocytocine;midazolam

III Anesthésie locorégionale

Objectifs de l’ALR:
Bloc de T4 à S5:
Fibres sacrées: vessie et espace vésico-utérin
T10 à L2: utérus et col utérin
T8 à T10: annexes
T8 à T4: péritoine
3 techniques disponibles:
Rachianesthésie (RA)
Anesthésie péridurale (APD)
Péri-rachianesthésie combinée (PRC)

IV Surveillance en SSPI

Pouls, TA, SpO2, EVA, NVPO, conscience / 10-15 minSurveillance globe utérin et saignements VBLever du bloc moteur & sensitif (score de Bromage)Ablation du KT APD, au moment du départ de SSPISortie possible de SSPI, après accord du MAR
Paramètres vitaux OK
Absence de douleur et de NVPO
Absence de saignement
Récupération complète du bloc moteur et sensitif

(résumé tiré du cours du Dr F Bolandard MAR CHU de clermont-ferrand)

Mise à jour le Mercredi, 24 Juin 2009 20:58  
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